甲亢

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甲亢是过量的甲状腺激素导致的临床症状,而甲状腺功能亢进症则仅限于甲状腺。是本身激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症。甲亢是个器官免疫性的疾病,最常侵犯的是甲状腺、眼睛、少见的胫前粘液性浮肿等。甲亢的表现有,心慌、烦躁、多汗、手抖或者心率慢、乏力、怕冷、浮肿等症状。2013年中华医学会内分泌学分会的调

基本信息

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病因

  甲亢病的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系,其中以自身免疫因素最为重要。遗憾的是,甲状腺自身免疫的发生,发展过程迄今尚不清楚,因而很难找到预防的方法。
  遗传因素也很重要,但遗传的背景和遗传的方式也未被阐明,故也很难从遗传方面进行预防。
  环境因素主要包括各种诱发甲亢发病的因素,例如创伤、精神刺激、感染等,虽然不少甲亢的诱发主要与自身免疫,遗传因素有关,但发不发病却和环境因素有密切关系 。如遇到诱发因素就发病,而避免诱发因素就不发病。由此可见,部分甲亢病人的发病有可能在避免诱发因素的条件下得到预防。

症状

  (一)甲状腺毒症表现
  高代谢综合征:甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
  精神神经系统:多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤。
  心血管系统:心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低,脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时,出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见,偶见房室传导阻滞。
  消化系统:稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常,偶有黄疸。
  肌肉骨骼系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis,TPP)。TPP在20~40岁亚洲男性好发,发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等,病变主要累及下肢,有低钾血症。TPP病程呈自限性,甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病,肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。
  造血系统:循环血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。
  生殖系统:女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。
  (二)甲状腺肿:大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性,质地不等,无压痛。甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。
  (三)眼征:并不是所有甲亢病人都会出现眼征。弥漫性毒性甲状腺肿的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性眼征,发生在Graves眼病(近年来称为Graves眶病,Graves orbitopathy),病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现:①轻度突眼:突眼度19~20mm;②Stellwag征:瞬目减少,炯炯发亮;③上睑挛缩,睑裂增宽;④von Graefe征:双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜;⑤Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;匿)Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。

治疗

  发现以上症状应及时到医院就诊,西医治疗甲亢有三种方法:药物治疗、手术切除和同位素治疗。服用抗甲状腺药物是主要的治疗手段,但一定要在医生的指导下选用抗甲状腺药物,并按照医生的要求定期到医院检查,以便确定和调整用药的剂量,一般应当坚持服药一年半到两年,患者不要自己随意减少剂量或停药,以免疾病复发。手术治疗和同位素治疗应根据患者的实际状况由医生决定。
  抗甲状腺药物
  药物治疗是基础,但是单纯药物治疗的治愈率仅有50%左右,复发率高达50%~60%。抗甲状腺药物依作用可分成:
  抑制TH(甲状腺素)合成的药物;
  抑制TH释放的药物;
  降低外周血中TH作用的药物。
  最常用的是甲状腺过氧化物酶(TPO)抑制剂,有硫脲类的丙基硫氧嘧啶(PTU),咪唑类的甲巯咪唑(MMI、他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。以抗甲状腺药物作为主药治疗,现多主张用药1年半、2年或更长。
  外科治疗
  甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。随着近代手术技术的提高和麻醉学进步,手术引起甲状腺危象、甲状旁腺误切或喉返神经损伤已很少见。目前仍存在甲状腺保留量多,甲亢易再发;保留量少,易致亚临床或临床甲减和结节增生。术后应用L-T4补充治疗可预防甲亢复发和治疗甲减与结节性甲肿。
  适应证:①中、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著,有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④多结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗的治愈率95%左右,复发率为0.6%~9.8%。
  禁忌证:①伴严重Graves眼病;②合并较重心脏、肝、肾疾病,不能耐受手术;③妊娠初3个月和第6个月以后。
  手术方式:通常为甲状腺次全切除术,两侧各留下2~3g甲状腺组织。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤,有经验的医生操作时发生率为2%,普通医院条件下的发生率达到10%左右。
  同位素碘治疗
  放射性碘治疗在美国是甲亢的首选治疗方法,其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。放射性碘治疗对妊娠妇女绝对禁忌,也不宜用于哺乳期妇女;对儿童甲亢因疑虑增多放射性血液病相对禁忌外,现适应症有扩大,甚至有人主张轻、中度甲亢不经抗甲状腺药物控制即应用131碘治疗。L-T4(左旋甲状腺素)对早期或后期出现的甲减能有效治疗。

预防

  1、保持规律的生活方式,避免过度劳累。
  2、改变不良的饮食习惯,控制食物中碘的摄入量在合理水平,避免碘过量,戒烟。
  3、劳逸结合,适当增加体育锻炼,提高免疫力。
  4、保持愉悦、舒畅的心理状态,及时排解不良情绪,避免情绪波动过大。
  5、积极治疗可能引起甲状腺功能亢进症的疾病,如甲状腺炎、甲状腺肿等。

日常

  日常生活中患者应充分认识到良好稳定的心态、持久而合理的自我保健等对治疗的重要性,调整生活方式,增强体质,保持心情愉快,积极配合医生治疗,遵医嘱正确用药,定期复查,以便医生及时了解病情进展情况,调整治疗方案。
  心理护理
  1、心理特点
  甲亢的症状可因心理情绪起伏而变化,患者因疾病影响易产生焦虑、急躁等心理。
  2、护理要点
  (1)甲亢患者可多与医生、家属朋友沟通,树立战胜疾病的信心,提高自身的治疗依从性;培养类似于读书等兴趣爱好, 充实自己的内心,转移注意力。
  (2)家属应多多理解患者,因为治疗过程漫长,可多多倾听患者,帮助患者走出心理障碍。
  用药护理
  1、遵医嘱足量、足疗程用药,不可私自停药或增减药量,避免疾病进展或产生不良影响。
  2、药物治疗过程中可能会产生发热、咽痛、皮疹、口干等不良反应,应注意观察,如有异常,及时就医。
  生活管理
  1、每日充分休息,避免过度疲劳,急性期或有心功能不全或心率失常者应卧床休息。
  2、保持患者所处房间安静,室内宜通风,室温保持在20℃左右。
  3、注意保护角膜和球结膜,可用眼罩防止光、风、灰尘刺激。结膜水肿、眼睑不能闭合者,涂以抗生素眼膏或用浸有生理盐水的纱布湿敷,抬高床头,限制水及盐的摄入,防止眼压增高,并训练眼外肌活动。
  4、合理安排工作、学习和生活,避免情绪刺激。
  5、保证大便通畅,必要时服用缓泻剂。

诊断

  如以血糖定义糖尿病一样,甲亢也是以血中甲状腺激素(TH)水平定义的,血中TH水平增高、高代谢症候群、甲状腺肿大(甲肿)、突眼、胫前粘液水肿、甲状腺病肢端征、高甲状腺自身抗体等是甲亢的典型表现,但它们可以单独出现或相继出现,因而使临床表现形形色色,产生许多非典型或特殊类型甲亢,带来许多诊断与鉴别诊断问题。一般根据临床表现、实验室检查可作出诊断。
  实验室检查
  TH检测:TH(甲状腺素)根据血TH水平除可区别正常、甲亢、甲减外,结合临床尚可区分甲状腺功能正常性甲亢(euthyroid Graves diseasc)、T4甲亢、T3甲亢,以及甲状腺病态综合征(Thyroid sick syndrome)与FT4和或FT3综合征。
  TSH检测:TSH(促甲状腺激素)可有效地区别正常、甲亢、甲减,有时TH没有变化而S-TSH已有升高(亚临床甲减)、降低(亚临床甲亢),是群体调研的筛选检查项目。
  自身抗体:TRAb检测尚未普及,现多行甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)或甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)检测。自身免疫性甲状腺疾病多为阳性,且随病情缓解而阴转。
  上述三类检查构成了目前临床甲状腺功能检查的主体,但形态学上检查尚需影象学检查和病理活检。
  影象学检查
  临床上使用最多的是无创性B型超声检查以及甲状腺放射性同位素(131碘或99m锝)成象(ECT扫描),它可判断甲状腺大小、形态、结构、血供情况,有无结节及结节大小、数量、性质。由于B超的普遍应用使许多临床体检不能发现的结节(0.3cm)均可发现。根据需要临床可以选用,但不宜作常规检测,以免加重患者经济负担。
  如果怀疑有恶变可能,可以细针穿刺以行病理活检。

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