甲减

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甲状腺功能减退症(简称甲减),是由于甲状腺激素合成及分泌减少,或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减,继发性甲减及周围性甲减三类。

基本信息

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病因

  甲减的病因复杂,以原发性者多见,自身免疫损伤是最常见的原因,此外还包括甲状腺破坏、碘过量、抗甲状腺药物等因素。继发性甲减少见。甲减发病机制因病因不同而异。
  基本病因
  1、自身免疫损伤
  最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
  2、甲状腺破坏
  包括手术、131I治疗。甲状腺次全切除、131I治疗Graves病时10年的甲减累积发生率分别为40%、40%~70%。
  3、碘过量或缺乏
  碘是合成甲状腺激素的原料,碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减,也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是5%~22%。碘缺乏也可能导致甲减的发生。
  4、抗甲状腺药物
  如锂盐、硫脲类、咪唑类等。
  5、垂体或下丘脑病变
  如垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死等垂体和(或)下丘脑病变,引起促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素合成和分泌减少,从而导致甲减。
  6、先天因素
  如甲状腺缺如或异位、基因突变等。
  7、其他
  如亚急性甲状腺炎甲减期、产后甲状腺炎甲减期、安静性甲状腺炎甲减期等引起的暂时性(甲状腺炎后)甲减。

症状

  1.面色苍白,眼脸和颊部虚肿,表情淡漠,痴呆,全身皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑,非凹陷性水肿,毛发脱落,手脚掌呈萎黄色,体重增加,少数病人指甲厚而脆裂。
  2.神经精神系统:记忆力减退,智力低下,嗜睡,反应迟钝,多虑,头晕,头痛,耳鸣,耳聋,眼球震颤,共济失调,腱反射迟钝,跟腱反射时间延长,重者可出现痴呆,木僵,甚至昏睡。
  3.心血管系统:心动过缓,心输出量减少,血压低,心音低钝,心脏扩大,可并发冠心病,但一般不发生心绞痛与心衰,有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。
  4.消化系统:厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大,半数病人有胃酸缺乏,导致恶性贫血与缺铁性贫血。
  5.运动系统:肌肉软弱无力、疼痛、强直,可伴有关节病变如慢性关节炎。
  6.内分泌系统:女性月经过多,久病闭经,不育症;男性阳痿,性欲减退。少数病人出现泌乳,继发性垂体增大。
  7.病情严重时,由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发粘液性水肿昏迷。表现为低体温(T〈35℃),呼吸减慢,心动过缓,血压下降,四肢肌力松弛,反射减弱或消失,甚至发生昏迷,休克,心肾功能衰竭。
  8.呆小病:表情呆滞,发音低哑,颜面苍白,眶周浮肿,两眼距增宽,鼻梁扁塌,唇厚流涎,舌大外伸四肢粗短、鸭步。
  9.幼年型甲减:身材矮小,智慧低下,性发育延迟。

治疗

  甲减的治疗最关键的是替代治疗,而且需要终生服药,主要用甲状腺激素制剂替代。首选药物是左甲状腺素,为人工合成的片剂,效价稳定。片剂剂量有50微克、100微克/片。一般从半片或一片开始服用,即25~50ug/天,每2~3周增加12.5ug/天,直到达到最佳疗效,长期替代治疗维持量约50~200ug/天。其次为干燥甲状腺,由动物的甲状腺制成,效价不够稳定,价格便宜,剂量为40毫克/片,每天的替代剂量为40~60毫克/天,个别病人需要80~120毫克/天。100微克L型甲状腺素≈40~60毫克干燥甲状腺片。两种药物在血中的半寿期较长,发挥作用缓慢,一般在服药1周后发挥疗效,2~4周后才明显好转。判断补充甲状腺激素制剂是否合适,主要是根据病人的症状、体征和甲状腺激素及促甲状腺素测定综合考虑,其中以促甲状腺素测定值最为可靠、准确。
  治疗甲减常用的药物:
  1.甲状腺制剂终身替代治疗:早期轻型病例以口服甲状腺片或左旋甲状腺素为主
  2.对症治疗:中晚期重型病例除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外需对症治疗如升压给氧输液控制感染控制心力衰竭等
  服药时需注意以下几点 :
  (1)开始剂量宜小
  (2)老年患者剂量应酌情减少,伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者,更应从小剂量开始,并应更缓慢递增。
  (3)药物剂量的个体差异较大,单一个体也会因年龄、体重、环境、病情变化而引起治疗剂量的改变,所以接受替代治疗的患者需每年监测至少两次血清TSH、T4、T3水平。

预防

  1、应避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物,如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
  2、保持碘营养适量,避免碘过量,缺碘者应注意摄入加碘盐。
  3、应用碳酸锂硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等、白介素2、γ-干扰素等药物时,需监测甲状腺功能。
  4、高危人群定期到医院检测甲状腺功能。
  5、注意对新生儿进行TSH检测,可以早期发现先天性甲减患儿。

日常

  (1)补充适量碘,忌用生甲状腺肿物质。
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  1)补充碘盐:国内一般采用每2~10千克盐加1克碘化钾的浓度用以防治甲状腺肿大,使发病率明显下降,适用于地方性甲状腺肿流行区。此外,对生育妇女更要注意碘盐的补充,防止因母体缺碘而导致子代患克汀病。
  2)忌用生甲状腺肿物质:避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等,以免发生申甲状腺肿大。
  (2)供给足量蛋白质:每人天蛋白质量至少超过20G,才能维持人体蛋白质平衡蛋,氨基酸是组成蛋白质的基本成分,每日约有3%蛋白质不断更新,甲减时小肠粘膜更新速度减慢,消化液分泌腺体受影响,酶活力下降,一般白蛋白下降,故应补充必需氨基酸,供给足量蛋白质,改善病情。
  (3)限制脂肪和富含胆固醇的饮食:甲减病人往往有高脂血症,这在原发性甲减更明显,故应限制脂肪饮食。每日脂肪供给占总热量20%左右,并限制富含胆固醇的饮食。
  (4)纠正贫血,供给丰富维生素:有贫血者应补充富含铁质的饮食、补充维生素B12,如动物肝脏,必要时还要供给叶酸、肝制剂等。
  (5)膳食调配:
  1)宜选食物:因缺碘引起的甲减,需选用适量海带、紫菜,可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘。炒菜时要注意,碘盐木宜放入沸油中,以免碘挥发而降低碘浓度。蛋白质补充可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类;植物蛋白可互补,如各种豆制品、黄豆等。供给动物肝脏可纠正贫血,还要保证供给各种蔬菜及新鲜水果。
  2)忌选食物:忌各种生甲状腺肿物质,如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等;忌富含胆固醇的食物,如奶油、动物脑及内脏等。限用高脂肪类食品,如食油、花生米、核桃仁、 杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、甘乳酪等。

诊断

  甲减需要做哪些化验检查一般检查、甲状腺功能检查、TRH兴奋试验、甲状腺摄碘率测定、甲状腺球蛋白抗体和过氧化酶抗体。
  甲减的检查项目包括
  1.一般检查:血常规可见轻度贫血 ,胆固醇,甘油三脂,尿酸,CPK,LDH水平可有不同程度的升高。
  2.甲状腺功能检查:原发性甲减患者T3、T4降低,TSH水平升高。亚临床甲减仅有TSH增高、T4和FT4正常。
  3.甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和过氧化酶抗体(TPOAb)是确定原发甲减病因的重要指标,在桥本甲状腺炎中甲状腺自身抗体明显升高。
  4.TRH兴奋试验:对鉴别原发性甲减与垂体性甲减有意义。原发性甲减患者TRH兴奋后TSH进一步升高,而垂体性甲减TSH反应低下。
  5.甲状腺摄碘率测定:明显低于正常,常为低平曲线。目前对甲减诊断意义不大。

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