甲减

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甲状腺功能减退简称甲减,是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。轻症患者多无特异性症状,随病情发展可出现怕冷、易疲劳、手足肿胀感、体重增加、便秘等表现,严重可导致黏液水肿性昏迷。甲减首选左甲状腺素治疗,可能需须终身服药。

基本信息

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病因

  甲减的病因复杂,以原发性者多见,自身免疫损伤是最常见的原因,此外还包括甲状腺破坏、碘过量、抗甲状腺药物等因素。继发性甲减少见。甲减发病机制因病因不同而异。
  基本病因
  1、自身免疫损伤
  最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。
  2、甲状腺破坏
  包括手术、131I治疗。甲状腺次全切除、131I治疗Graves病时10年的甲减累积发生率分别为40%、40%~70%。
  3、碘过量或缺乏
  碘是合成甲状腺激素的原料,碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减,也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是5%~22%。碘缺乏也可能导致甲减的发生。
  4、抗甲状腺药物
  如锂盐、硫脲类、咪唑类等。
  5、垂体或下丘脑病变
  如垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死等垂体和(或)下丘脑病变,引起促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素合成和分泌减少,从而导致甲减。
  6、先天因素
  如甲状腺缺如或异位、基因突变等。
  7、其他
  如亚急性甲状腺炎甲减期、产后甲状腺炎甲减期、安静性甲状腺炎甲减期等引起的暂时性(甲状腺炎后)甲减。

症状

  本病发病隐匿,病程较长,不少病人缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期病人可以没有特异症状。
  典型症状
  1、低代谢症群
  主要表现为易疲劳、怕冷、少汗、体重增加、行动迟缓、言语缓慢、音调低哑。因血循环差和热能生成减少,体温可低于正常。
  2、精神神经系统
  轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退,嗜睡症状突出,反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。
  3、皮肤改变
  皮肤黏液性水肿为非凹陷性,常见于眼周、手和脚的背部以及锁骨上窝。黏液性水肿面容为颜面虚肿、表情呆板、淡漠,呈“假面具样”。鼻、唇增厚,舌厚大、发音不清,言语缓慢,音调低哑。皮肤干燥发凉,粗糙脱屑。毛发干燥稀疏、眉毛外1/3脱落。指甲厚而脆、表面常有裂纹。由于高胡萝卜素血症,手脚皮肤呈姜黄色。
  4、心血管系统
  甲减患者在应用甲状腺激素治疗期间心绞痛会出现或者加重。严重的原发性甲减心肌间质水肿、心肌纤维肿胀、心脏扩大、心音低弱、心包积液,有学者称之为甲减性心脏病。
  5、消化系统
  食欲减退,腹胀、便秘,偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。
  6、内分泌系统
  长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症和溢乳。儿童甲减可致生长发育迟缓。
  7、血液系统
  可导致贫血。
  8、呼吸系统
  可有胸腔积液,只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见,在甲状腺功能恢复正常后可逆转。
  9、生殖系统
  婴儿期甲减如果不及时治疗将会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成无排卵周期、青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和经血增多。继发性甲减可导致卵巢萎缩和闭经。男性甲减可致性欲减退,阳痿和精子减少。
  10、肌肉与骨关节系统
  主要表现为肌肉乏力,可有肌萎缩。部分患者伴关节病变和关节腔积液。婴幼儿期甲减没有及时有效治疗会导致侏儒。甲减患儿即使治疗但时间延迟,也不会达到正常的身高。

治疗

  急性期治疗
  若患者发生黏液性水肿昏迷的,需立即进行以下处理:
  1、补充甲状腺激素。首选T3静脉注射,患者清醒后改为口服。
  2、吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开,机械通气。
  3、氢化可的松静脉滴注,待患者清醒及血压稳定后减量。
  4、根据需要补液,并监测心肺功能.水电解质、酸碱平衡及尿量等。
  5、控制感染,治疗原发疾病。
  6、其他支持疗法并加强护理。
  一般治疗
  1、注意保暖,避免感染等各种应激状态。
  2、有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸,胃酸不足者应补充稀盐酸,缺碘者应补充碘剂,但必须与左甲状腺素合用才能取得疗效。
  药物治疗
  1、左甲状腺素(L-T4)
  左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物,一般需要终身替代。治疗的剂量取决于病人的病情年龄、体重和个体差异。
  (1)服药方法:起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间应根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁,既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量。50岁以上病人服用L-T4前要常规检查心脏状态。患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。
  (2)不良反应:服用过量会引起不良反应,主要有食欲增加、失眠、心悸、颤抖等,应及时向医生咨询。
  2、碘塞罗宁(L-T3)
  是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠,其作用快,持续时间短。适用于黏液性水肿昏迷的抢救。
  3、干甲状腺片
  动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定和T,含量过高已很少使用。

预防

  1、应避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物,如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
  2、保持碘营养适量,避免碘过量,缺碘者应注意摄入加碘盐。
  3、应用碳酸锂硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等、白介素2、γ-干扰素等药物时,需监测甲状腺功能。
  4、高危人群定期到医院检测甲状腺功能。
  5、注意对新生儿进行TSH检测,可以早期发现先天性甲减患儿。

日常

  患者应注意日常生活的管理,甲减一般需长期治疗,因此最重要的是按医嘱用药,按期复查,监测病情,根据激素水平调整药物剂量。
  心理护理
  在甲减未纠正之前,患者情绪可能低落,反应迟钝,可以进行舒缓情绪、提高反应力的活动,如赏花养花、写字绘画、欣赏音乐、下棋等。
  用药护理
  患者应遵照医嘱定时、定量服用药物,不要随意停药或换药,如有不良反应的发生,应及时咨询医生。
  生活管理
  1、甲减患者皮肤发凉、粗糙、畏冷,因此要求居室宜保持空气新鲜,日光充足,安静舒适,温度和湿度恒定。
  2、甲减患者要注意保持规律的生活,因为甲状腺功能减退症病因复杂,多数受劳累,自身免疫等因素影响。生活压力大情绪紧张、劳累均会加重患者病情。
  3、可适当运动,如甩手、散步、太极拳等锻炼方法,很适合中老年甲减患者。

诊断

  初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史,如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史、药物应用史、饮食史、家族史,女性需询问有无产后大出血史。结合患者临床症状、相关辅助检查,医生一般可作出诊断。
  鉴别诊断
  1、贫血
  应与其他原因的贫血鉴别。甲减和恶性贫血在临床和免疫学等方面有很多相似之处,甲状腺功能检查可资鉴别。
  2、水肿
  慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿,血TT3、TT4下降(甲状腺素结合球蛋白减少所致)和血胆固醇增高等表现,肾功能有明显异常、TSH和FT4、FT3测定可鉴别。
  3、低T3綜合征
  也称为甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)。非甲状腺疾病引起。是由于严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下,机体对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低,rT3增高,血清TSH水平正常或升高,但通常<20mU/L。
  4、心包积液
  需要与其他原因引起的心包积液进行鉴别。甲减所致的心脏扩大、血流动力学、心电图的改变以及血清酶的变化经甲状腺激素治疗后,如没有并存的器质性心脏病,可恢复正常。

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