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基本信息

病因

　　甲减的病因复杂，以原发性者多见，自身免疫损伤是最常见的原因，此外还包括甲状腺破坏、碘过量、抗甲状腺药物等因素。继发性甲减少见。甲减发病机制因病因不同而异。

　　基本病因

　　1、自身免疫损伤

　　最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

　　2、甲状腺破坏

　　包括手术、131I治疗。甲状腺次全切除、131I治疗Graves病时10年的甲减累积发生率分别为40%、40%~70%。

　　3、碘过量或缺乏

　　碘是合成甲状腺激素的原料，碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是5%~22%。碘缺乏也可能导致甲减的发生。

　　4、抗甲状腺药物

　　如锂盐、硫脲类、咪唑类等。

　　5、垂体或下丘脑病变

　　如垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死等垂体和（或）下丘脑病变，引起促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素合成和分泌减少，从而导致甲减。

　　6、先天因素

　　如甲状腺缺如或异位、基因突变等。

　　7、其他

　　如亚急性甲状腺炎甲减期、产后甲状腺炎甲减期、安静性甲状腺炎甲减期等引起的暂时性（甲状腺炎后）甲减。

症状

　　本病发病隐匿，病程较长，不少病人缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。

　　典型症状

　　1、低代谢症群

　　主要表现为易疲劳、怕冷、少汗、体重增加、行动迟缓、言语缓慢、音调低哑。因血循环差和热能生成减少，体温可低于正常。

　　2、精神神经系统

　　轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，嗜睡症状突出，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。

　　3、皮肤改变

　　皮肤黏液性水肿为非凹陷性，常见于眼周、手和脚的背部以及锁骨上窝。黏液性水肿面容为颜面虚肿、表情呆板、淡漠，呈“假面具样”。鼻、唇增厚，舌厚大、发音不清，言语缓慢，音调低哑。皮肤干燥发凉，粗糙脱屑。毛发干燥稀疏、眉毛外1/3脱落。指甲厚而脆、表面常有裂纹。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈姜黄色。

　　4、心血管系统

　　甲减患者在应用甲状腺激素治疗期间心绞痛会出现或者加重。严重的原发性甲减心肌间质水肿、心肌纤维肿胀、心脏扩大、心音低弱、心包积液，有学者称之为甲减性心脏病。

　　5、消化系统

　　食欲减退，腹胀、便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。

　　6、内分泌系统

　　长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症和溢乳。儿童甲减可致生长发育迟缓。

　　7、血液系统

　　可导致贫血。

　　8、呼吸系统

　　可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，在甲状腺功能恢复正常后可逆转。

　　9、生殖系统

　　婴儿期甲减如果不及时治疗将会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成无排卵周期、青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和经血增多。继发性甲减可导致卵巢萎缩和闭经。男性甲减可致性欲减退，阳痿和精子减少。

　　10、肌肉与骨关节系统

　　主要表现为肌肉乏力，可有肌萎缩。部分患者伴关节病变和关节腔积液。婴幼儿期甲减没有及时有效治疗会导致侏儒。甲减患儿即使治疗但时间延迟，也不会达到正常的身高。

治疗

　　急性期治疗

　　若患者发生黏液性水肿昏迷的，需立即进行以下处理：

　　1、补充甲状腺激素。首选T3静脉注射，患者清醒后改为口服。

　　2、吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开，机械通气。

　　3、氢化可的松静脉滴注，待患者清醒及血压稳定后减量。

　　4、根据需要补液，并监测心肺功能.水电解质、酸碱平衡及尿量等。

　　5、控制感染，治疗原发疾病。

　　6、其他支持疗法并加强护理。

　　一般治疗

　　1、注意保暖，避免感染等各种应激状态。

　　2、有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，胃酸不足者应补充稀盐酸，缺碘者应补充碘剂，但必须与左甲状腺素合用才能取得疗效。

　　药物治疗

　　1、左甲状腺素（L-T4）

　　左甲状腺素（L-T4）是本病的主要替代治疗药物，一般需要终身替代。治疗的剂量取决于病人的病情年龄、体重和个体差异。

　　（1）服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间应根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁，既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量。50岁以上病人服用L-T4前要常规检查心脏状态。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

　　（2）不良反应：服用过量会引起不良反应，主要有食欲增加、失眠、心悸、颤抖等，应及时向医生咨询。

　　2、碘塞罗宁（L-T3）

　　是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠，其作用快，持续时间短。适用于黏液性水肿昏迷的抢救。

　　3、干甲状腺片

　　动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T，含量过高已很少使用。

预防

　　1、应避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物，如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。

　　2、保持碘营养适量，避免碘过量，缺碘者应注意摄入加碘盐。

　　3、应用碳酸锂硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等、白介素2、γ-干扰素等药物时，需监测甲状腺功能。

　　4、高危人群定期到医院检测甲状腺功能。

　　5、注意对新生儿进行TSH检测，可以早期发现先天性甲减患儿。

日常

　　患者应注意日常生活的管理，甲减一般需长期治疗，因此最重要的是按医嘱用药，按期复查，监测病情，根据激素水平调整药物剂量。

　　心理护理

　　在甲减未纠正之前，患者情绪可能低落，反应迟钝，可以进行舒缓情绪、提高反应力的活动，如赏花养花、写字绘画、欣赏音乐、下棋等。

　　用药护理

　　患者应遵照医嘱定时、定量服用药物，不要随意停药或换药，如有不良反应的发生，应及时咨询医生。

　　生活管理

　　1、甲减患者皮肤发凉、粗糙、畏冷，因此要求居室宜保持空气新鲜，日光充足，安静舒适，温度和湿度恒定。

　　2、甲减患者要注意保持规律的生活，因为甲状腺功能减退症病因复杂，多数受劳累，自身免疫等因素影响。生活压力大情绪紧张、劳累均会加重患者病情。

　　3、可适当运动，如甩手、散步、太极拳等锻炼方法，很适合中老年甲减患者。

诊断

　　初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史，如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史、药物应用史、饮食史、家族史，女性需询问有无产后大出血史。结合患者临床症状、相关辅助检查，医生一般可作出诊断。

　　鉴别诊断

　　1、贫血

　　应与其他原因的贫血鉴别。甲减和恶性贫血在临床和免疫学等方面有很多相似之处，甲状腺功能检查可资鉴别。

　　2、水肿

　　慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿，血TT3、TT4下降（甲状腺素结合球蛋白减少所致）和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常、TSH和FT4、FT3测定可鉴别。

　　3、低T3綜合征

　　也称为甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）。非甲状腺疾病引起。是由于严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，rT3增高，血清TSH水平正常或升高，但通常＜20mU/L。

　　4、心包积液

　　需要与其他原因引起的心包积液进行鉴别。甲减所致的心脏扩大、血流动力学、心电图的改变以及血清酶的变化经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。

甲减

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