鼻出血

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鼻出血又称鼻衄,是临床常见症状之一,多因鼻腔、鼻窦疾病引起,也可因鼻腔鼻窦邻近部位如鼻咽部病变、海绵窦病变、颈内动脉破裂及其假性动脉瘤破裂出血经鼻腔流出,某些全身性疾病也可导致鼻出血。鼻出血多首先从出血侧的前鼻孔流出,当出血量大或出血部位邻近鼻腔后部时,可向后流至后鼻孔,或再经对侧鼻腔流出,或经鼻咽

基本信息

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病因

  鼻出血的主要病因分为局部因素和全身因素两大类,可以是单一病因,或多种病因并存。
  基本病因
  1、局部原因
  (1)外伤
  因外伤、手术等致鼻、鼻中隔、鼻窦、颅前窝及颅中窝底损伤引起鼻岀血,如果筛前动脉破裂、颈内动脉破裂或其假性动脉瘤破裂,可导致严重的鼻出血,甚至危及生命。剧烈咳嗽、喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管及鼻-鼻窦内气压突然变化(如高空飞行、登高山及潜水等)也可引起鼻出血。
  (2)炎症
  ①鼻腔鼻窦的非特异性炎症:如急性鼻炎、急性鼻-鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等。
  ②鼻腔鼻窦的特异性感染:如鼻硬结症、结核、麻风、白喉、梅毒、HIV、鼻真菌病等,均可因黏膜病变致鼻出血。
  (3)鼻中隔疾病
  包括鼻中隔偏曲、鼻中隔溃疡、鼻中隔穿孔,这些病变常有鼻出血症状。
  ①鼻中隔偏曲:多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面,此处黏膜较薄,张力较大。
  ②鼻中隔溃疡:黏膜糜烂、结痂、溃烂。
  ③鼻中隔穿孔:穿孔缘干燥或结痂。
  (4)肿瘤
  肿瘤导致的鼻出血,早期出血量一般不多,但可反复发生。晚期破坏大血管者,可引起致命性大出血。血管性肿瘤出血一般较剧烈。
  ①鼻腔、鼻窦的良恶性肿瘤,良性肿瘤如血管瘤、乳头状瘤、纤维血管瘤等,恶性肿瘤如鳞癌、腺癌、肉瘤、淋巴瘤等。
  ②鼻咽部良恶性肿瘤:如鼻咽部的纤维血管瘤及鼻咽癌等均可导致鼻出血。
  (5)其他
  如鼻腔异物、鼻腔昆虫等,可引起反复鼻出血。
  2、全身原因
  (1)心血管疾病
  以动脉压升高或波动引发鼻出血多见,发生在易出血区可见搏动性出血,发生在鼻腔后部,出血量较多,不易止血。
  ①动脉压升高:如高血压、动脉硬化症、心力衰竭等。
  ②静脉压增高:如二尖瓣狭窄、肺水肿等。
  (2)血液疾病
  鼻腔以渗血为主,双侧多见,常伴有身体其他部位的出血。
  ①血小板质或量的异常:如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病等。
  ②凝血机制的异常:如血友病、长期服用水杨酸类药物、大量应用抗凝血药物、溶栓降纤药物、异常蛋白血症等。
  (3)急性发热性传染病
  如流感、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒、出血热及传染性肝炎等,多因高热,鼻黏膜充血、干燥,以致出血,出血部位多在易出血区。
  (4)严重营养障碍及维生素缺乏
  维生素C、维生素P、维生素K及钙等缺乏时,引起血管脆性改变及影响凝血过程,易发生鼻出血。
  (5)化学药品及药物中毒
  磷、汞、砷、苯等中毒,可破坏造血系统的功能引起鼻出血。
  (6)内分泌失调
  主要为女性,代偿性月经、妊娠期及绝经期鼻出血,可能与激素水平及血管脆性有关。
  (7)遗传性出血性毛细血管扩张症
  有家族史,多见双侧鼻腔中隔黏膜下、舌体、口唇、手掌毛细血管扩张,双侧鼻出血较剧烈且反复发生。
  (8)肝、肾慢性疾病及风湿热等
  肝功能损害、凝血障碍及小血管损伤也可伴发鼻出血。

症状

  鼻出血由于原因不同其表现各异。局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔内交替或同时出血。轻者表现为涕中带血(如干燥性鼻炎、鼻咽癌早期等)及滴血,较重者则可为流血,出血凶猛者甚至血流如注,严重者为喷射性出血,导致失血性休克甚至危及生命(如累及海绵窦的颈内动脉破裂形成动脉瘤或颈内动脉-海绵窦瘘等)。
  典型症状
  1、多数鼻出血为单侧,亦可为双侧。
  2、可间歇反复出血,亦可呈持续性出血。
  3、出血量多少不一,轻者涕中带血、数滴或数毫升,重者可达几十毫升甚至数百毫升以上,导致失血性休克。
  4、出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区,有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。少年儿童鼻出血几乎全部发生于易出血区;青年人也以此区出血多见。
  5、中老年人的鼻出血,常与高血压和动脉硬化有关,出血部位多见于鼻腔后部,位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉出血为鼻后部出血的较常见部位。此部位出血一般较为凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,从口吐出。
  并发症
  鼻出血的并发症,主要是失血性贫血和失血性休克。

治疗

  根据出血情况和出血部位,先进行局部止血,如患者已出现休克,医生会按休克进行急救。然后寻找出血病因,进行病因治疗。
  一般治疗
  1、半坐位休息,注意营养,给予高热量易消化饮食。
  2、老年或出血较多者,医生会判断有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况,并及时处理。失血严重者,需进行输血、输液、抗休克治疗,必要时请相关科室协助诊治。
  药物治疗
  1、维生素
  可以补充营养物质,如维生素C、K、P等。
  2、止血剂
  当按压止血无法止住时,可考虑使用药物止血,常用的药物为凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白药等。
  3、局部注射硬化剂
  对于反复出血者,可注射局部硬化剂使该处形成瘢痕组织,闭塞血管而止血。
  4、镇静药物
  在剧烈出血情况下,患者多伴精神紧张,必要时可注射镇静药物,使其镇静,并可减少出血。常用药物为氯丙嗪、鲁米那钠等。
  相关药品
  维生素C、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白药、氯丙嗪、鲁米那钠
  手术治疗
  1、鼻中隔黏膜下剥离术或划痕术
  对鼻中隔前下方反复出血,可考虑本手术。
  2、鼻中隔植皮成形术
  遗传性出血性毛细血管扩张症者可行此术。
  3、鼻中隔偏曲矫正术
  鼻中隔偏曲者可行此术式纠正。
  其他治疗
  1、指压法止血
  患者用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10~15分钟,可同时冷敷前额和后颈。此法适用于出血量少且出血部位在易出血区的患者。
  2、烧灼法止血
  收缩并表面麻醉鼻腔黏膜后,通过物理治疗封闭出血的血管。此法适用于反复少量出血并有明确出血点者,鼻内镜下烧灼效果更佳。
  3、填塞法止血
  是最有效和常用的鼻腔止血方法。适用于出血较剧烈、渗血面较大或出血部位不明者。此法是利用填塞物直接压迫鼻腔出血部位,使破裂的血管闭塞而达到止血目的。包括经前鼻孔鼻腔填塞法、经后鼻孔鼻腔填塞法。
  4、鼻内镜下止血
  借助鼻内镜易于明确鼻腔各部位活动出血点,特别是鼻腔后部出血。同时在直视观察下通过鼻腔局域性填塞、激光、微波、高频电凝等手段完成止血治疗,损伤小,患者痛苦少,止血准确且迅速,效果良好。
  5、血管结扎法止血
  对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者,外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。禁忌证为凝血机制障碍所致的鼻出血。
  6、血管栓塞法止血
  在数字减影下确定出血血管,栓塞靶动脉。此方法适用于顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞,特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者,外伤或手术损伤大血管出血凶猛者及假性动脉瘤破裂的诊断与治疗。本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的鼻出血。造影剂过敏者;严重的动脉粥样硬化、肝及肾功能不全者;颌内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者;凝血机制障碍所致的鼻出血禁用此法。血管栓塞可引起脑梗死、偏瘫和脑血管痉挛等并发症。

预防

  1、保持房间温湿度要适宜,在空气干燥时,可使用加湿器等增加室内湿度。
  2、避免用力擤鼻、用锐物挖鼻,尽量不要抠鼻。
  3、保持鼻腔内湿润,可使用盐水滴鼻液或鼻喷剂。
  4、避免频繁使用感冒药和抗过敏药,过度使用可能会导致鼻腔干燥,引起出血。
  5、避免经鼻吸入药品,如可卡因或安非他明。
  6、家属应叮嘱小儿不要在鼻腔内放入任何物体。
  7、积极治疗基础疾病,如鼻中隔弯曲、高血压、肝肾疾病等。

日常

  日常生活中,应避免可能诱发鼻出血的物理因素,同时应保持良好的生活习惯,增加免疫力。有基础病患者,应积极治疗原发病。
  心理护理
  患者应积极面对自身病情,消除紧张情绪,避免过度忧虑、过分紧张,以免导致血压增高,加重出血。家属协助患者进行洗脸、洗脚,口腔护理,消除孤独感。
  生活管理
  1、室内温湿度要适宜,鼻腔可滴入盐水滴鼻液以保持鼻黏膜湿润。
  2、尽量避免锐物挖鼻,防止因损伤黏膜造成新的出血。
  3、要经常进行漱口,防止出血后口腔中的异味及细菌繁殖等。
  4、高血压患者应避免情绪波动。
  5、患者外出时要注意环境、气压的急剧变化,避免引起血压暂时性升高。
  6、鼻出血止血后在短时间内避免体力活动,尽量不要弯腰。

诊断

  诊断依据
  医生通常诊断步骤如下:
  1、详细询问病史及出血情况,确认出血源于鼻腔或相邻组织,排除咯血和呕血。
  2、确定出血部位。
  3、根据具体情况进行局部和全身检査(测量血压、血常规检查、凝血功能等),必要时可辅以多种影像学检查。
  4、估计出血量,评估患者当前循环系统状况,有无出血性休克,必要时须与有关科室共同会诊。
  5、排查全身性疾患。
  鉴别诊断
  1、鼻出血需同咯血、呕血相鉴别
  咯血患者常有肺部疾病史,咯血呈粉红色泡沫状,呕血患者常有消化系统疾病史,呕血常呈褐色或黑色,但有时剧烈鼻出血会有大量血液被咽下再次呕出,需要注意鉴别。
  2、导致鼻出血的病因鉴别
  (1)鼻咽纤维血管瘤:多见于青壮年,可见进行性鼻塞及反复鼻出血,肿瘤发展压迫并破坏骨质,侵及邻近器官,引起面部畸形,并出现眼球移位、复视、头痛等症状。长期反复出血可引起贫血,严重大出血可致失血性休克。
  (2)鼻乳头状瘤:多见于中老年男性,多单侧发病,一侧鼻腔出现持续性鼻塞,渐进性加重,伴脓涕,偶有血性或反复鼻出血,可伴有头痛和嗅觉异常。肿瘤增大和累及部位不同而出现相应症状和体征。
  (3)白血病:皮肤出血点、鼻出血、口腔黏膜出血、牙龈渗血、发热和感染为常见,早期即可出现贫血,呈进行性加重,主要依靠血常规及骨髓象检查诊断。
  (4)血小板减少性紫癜:特点为出血部位广泛,除鼻出血外,常波及全身黏膜和皮肤。
  (5)女性周期性鼻衄:即在月经来潮时鼻子就出血,这种鼻衄就是民间所说的“倒经”。发生倒经时,月经量可减少。

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